刘XX与中国XX公司,中国XX公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

原告刘XX，男，1954年3月17日出生，土家族，居民。

委托代理人眭庭方，重庆XX律师（特别授权代理）。

被告中国XX公司，住所地：重庆市渝中区民族路23号中国人寿大厦名义XX2至9层，组织机构代码902XXXX8405-2。

代表人周XX，该分公司总经理。

被告中国XX公司，住所地：重庆市石柱土家族自治县南宾XX，组织机构代码711XXXX4314-1。

代表人秦X，该支公司总经理。

二被告的共同委托代理人唐XX，男，1973年6月6日出生，土家族，系中国XX公司职工（特别授权代理）。

二被告的共同委托代理人高X，重庆XX律师（一般授权代理）。

原告刘XX诉被告中国XX公司（以下简称中国XX公司）、被告中国XX公司(以下简称中国XX公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年1月9日受理后，依法由本院代理审判员朱为独任审判，适用简易程序于2015年2月9日在本院第四审判庭公开开庭进行了审理。原告刘XX的委托代理人眭庭方，被告中国XX公司、被告中国XX公司的共同委托代理人唐XX、高X到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告刘XX诉称：2005年初开始，原告刘XX与其妻子陈XX在石柱县城长期从事建筑劳务承包工作。2009年6月29日，原告刘XX与其妻陈XX及其母陈XX因征地事宜由从农村户口转为城镇户口。2013年6月5日，原告刘XX在重庆市石柱土家族自治县南宾XX与二被告订立《个人保险单》，二被告收取原告刘XX保险费35元，原告刘XX购买了XX农村小额意外伤害保险，保险金额为25000元，XX附加农村小额意外费用补偿医疗保险，保险金额为1000元。保险期限从2013年6月6日起至2014年6月5日止。2013年11月12日8时30分，原告刘XX驾驶车牌号渝HXXX的摩托车与黄X驾驶的车牌号为渝AXXX轿车在南宾镇回龙中XX发生碰撞，造成原告刘XX受伤，后经石柱县人民医院住院治疗，入院、出院诊断为胸12椎体压缩性骨折，轻型脑伤，全身多处软组织伤，花去医药费5661元，原告刘XX由其妻子陈XX护理住院34天。此次事故经石柱县公安局交巡警大队认定，黄X承担次要责任。2014年6月20日，经石柱县司法鉴定所鉴定，原告刘XX胸12椎体压缩性骨折属10级伤残，住院期间需一人护理，出院需要护理4-6周，原告刘XX需要营养支持8-10周，其费用为两个人的基本生活费。原告刘XX从交通事故受伤出院至定残日一直在家疗养，未外出务工。原告刘XX此次交通事故意外受伤造成如下损失：医药费5661元，住院伙食补助费34天×30=1012元，住院护理费76天×100元=7600元，误工费2013年11月12日至2014年6月20日=218天×150元=32700元，伤残赔偿金=被抚养人生活费陈XX17814元×19年×0.1÷4+被扶养人生活费陈XX17814元×5年×0.1÷6+25216×20年×10%=60365元，精神损失费3000元。营养费70天×（17814÷365）×2=6832元，鉴定费1900元，以上损失共计119070元。事发后，原告刘XX多次向二被告申请理赔遭到拒绝。请求人民法院判决：一、由二被告连带支付原告刘XXXX农村小额意外伤害保险金25000元、XX附加农村小额意外费用补偿医疗保险金1000元共计26000元；二、由二被告承担本案诉讼费。庭审中，原告刘XX当庭撤回了要求二被告连带支付原告刘XXXX附加农村小额意外费用补偿医疗保险金1000元的诉讼请求。

被告中国XX公司、被告中国XX公司共同辩称：第一，原告刘XX的诉状中的部分请求不属实。二被告并未于2013年6月5日收取原告刘XX保险费35元，原告刘XX在事故发生后一直未向二被告申请赔偿。第二，原告刘XX部分诉讼请求不合理。根据XX农村小额意外伤害保险利益条款中第四条第二款的约定，伤残只对七级以上的进行理赔。原告刘XX是十级伤残，不符合理赔条件。二被告不应当承担诉讼费。

经审理查明：2013年，重庆市石柱土家族自治县三河镇政府组织该镇居民购买被告中国XX公司推出的XX农村小额意外伤害保险、XX附加农村小额意外费用补偿医疗保险，XX农村小额意外伤害保险的保费为30元，XX附加农村小额意外费用补偿医疗保险的保费为5元，二者合计35元，由重庆市石柱土家族自治县三河镇政府补贴15元，投保人自己缴纳20元，该镇政府工作人员谭X负责处理购买保险的具体事宜。

2013年6月6日，谭X向中国XX公司缴纳了保费28875元。2013年6月26日，谭X向被告中国XX公司递交了汇交申请书。该申请书上载明销售渠道为团险，汇交人谭X，汇交人数825人，保险费合计28875元，保险期间自2013年6月6日零时-2014年6月5日二十四时，备注一栏有“每一被保险人需打印保险单”的字样。2013年6月27日，被告中国XX公司受理了该汇交申请。2013年7月1日，被告中国XX公司向谭X出具了统一的保费发票和分开的个人保险单。原告刘XX的保险单上载明为个人保险单，投保人一栏空缺未填，合同成立日期为2013年6月5日，被保险人为刘XX。险种名称为XX农村小额意外伤害保险，保险金额为25000元；XX附加农村小额意外费用补偿医疗保险，保险金额为1000元。保费合计35元。身故保险金受益人为法定继承人，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人。该保险单落款处由被告中国XX公司加盖印章，保险单背面印有中国XX公司短期保险基本条款。被告中国XX公司向本院提交了XX农村小额意外伤害保险利益条款，该条款第四条第二款规定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表一）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”

2013年11月12日8时30分，原告刘XX驾驶车牌号为渝HXXX的摩托车与黄X驾驶的车牌号为渝AXXX轿车在重庆市石柱土家族自治县南宾镇回龙中XX发生碰撞，造成原告刘XX受伤的交通事故。同日，重庆市石柱土家族自治县公安局交通巡逻警察大队出具第500XXXX01302280号道路交通事故认定书，认定原告刘XX承担事故的主要责任，黄X承担事故的次要责任。原告刘XX受伤后被送入重庆市石柱土家族自治县人民医院住院治疗，入院诊断为胸12椎体压缩性骨折，轻型脑伤，全身多处软组织伤。原告刘XX共计住院34天，花去医药费5661.26元。原告刘XX的出院建议为：一、继续卧床休息4周，对症治疗；二、受伤后2月入院摄片复查；三、不适门诊随访。2014年6月17日，原告刘XX向重庆市石柱司法鉴定所申请对伤残等级、住院期间是否需要护理、护理人数及天数、营养费用进行鉴定。2014年6月18日，重庆市石柱司法鉴定所出具石司鉴[2014]医鉴字第115号司法鉴定意见书，该鉴定书的鉴定意见为：一、原告刘XX的胸12椎体压缩性骨折属X级伤残；二、原告刘XX住院期间需要一人护理，出院后需要护理4-6周；三、原告刘XX需要营养支持8-10周，每天需两人的基本生活费用。原告刘XX共计花去鉴定费1900元。

另查明，原告刘XX为城镇居民户口，妻子陈XX61岁，城镇居民，二人生育的三个子女均已成年。原告刘XX母亲陈XX88岁，城镇居民，原告刘XX的父亲已经去世。陈XX共计生育了6个子女。原告刘XX与其妻子长期从事建筑劳务承包业务，原告刘XX住、出院期间均由其妻子陈XX护理。

庭审中，原告刘XX述称其在向谭X缴纳保费后，只收到了保险单及中国XX公司短期保险条款。二被告辩称其已经向汇交人谭X送达了保险单、中国XX公司短期保险条款、XX农村小额意外伤害保险利益条款等全部保险材料，并已经详尽解释了保险条款的内容，尽到了提醒和说明义务。根据XX农村小额意外伤害保险利益条款第四条第二款的规定，只有由保险人指定的鉴定机构鉴定出保险人制定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表上七级及七级以上的伤残才能按照比例给予赔付。

以上事实有户口簿，亲属关系证明，交通事故责任认定书，石柱县医院病历，石柱县医院用药清单及发票，疾病诊断证明书，工作及疗养护理证明，个人保险单，司法鉴定意见书，鉴定费发票，汇交申请书，保费发票，汇交承保通知书，被保险人清单，保险合同送达书，中国XX公司短期保险条款，XX农村小额意外伤害保险利益条款（以上证据均提交的复印件），原、被告的当庭陈述在卷佐证，足以认定。

本院认为：本案是一起意外伤害保险合同纠纷。结合诉讼双方的诉辩，本案的焦点为：一是本案的投保人是谁；二是二被告是否应当承担保险责任，以及如果要承担保险责任，支付主体是谁。

关于本案的投保人是谁的问题。本案中，个人保险单上明确注明了被保险人是原告刘XX，但在投保人姓名一栏中显示空白，无法确定被保险人与投保人是否一致，更无法直接确定投保人对被保险人是否具有保险利益。本案中，被告提交了汇交申请书，旨在证明原告不是投保人，三河镇政府才是投保人。二被告陈述本案的保费共计35元，其中三河镇政府补贴15元，被保险人自行缴纳20元。《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。”由此条得出，认定投保人的关键是确定正本保险合同和实际保费支付人。汇交申请书中载明了：“汇交人谭X，汇交人数825人，汇交人向保险公司履行保险费汇交义务”。由此得出，其权利义务发生的法律效力只存在于汇交人和保险公司之间，谭X作为政府机关工作人员，购买保险事宜虽然由其经办，汇交申请书也由其填写，但汇交申请书不具备保险合同的效力，保险单应为正本保险合同。另据二被告陈述，本案的保费共计35元，其中三河镇政府补贴15元，被保险人自行缴纳20元。三河镇政府的补贴针对的是该镇辖区居民，购买保险可以让辖区居民在遭受意外伤害时增强抗风险能力，间接提高居民生活质量，从而为该镇的持续发展提供一定的保障，因此，三河镇政府与被保险人具有一定的利益相关性，其针对购买保险提供的补贴是补贴给居民，而非保险人。故35元保费应当视为由被保险人全额缴纳。综上，可以认定本案中被保险人和投保人一致，均是原告刘XX。

关于二被告是否应当承担保险责任，以及如果要承担保险责任，支付主体是谁的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案保险合同的投保人和被保险人均是原告刘XX，二被告应当就保险合同中免除保险人责任的条款向原告刘XX作出明确说明，未作出说明的，该条款不产生效力。庭审中，二被告举示的证据仅仅证明其在保险合同成立一个多月后向汇交人谭X送达了保险单、保险条款等材料，而并未举示证据证明投保人刘XX在投保时就知悉并已经理解保险条款的内容。该保险的XX农村小额意外伤害保险利益条款中第四条第二款免除了保险人的部分保险责任，不能对原告刘XX产生效力。故二被告依据该条款拒绝赔付的理由不能成立。因保费发票以及保险单上均由被告中国XX公司加盖印章，故原告刘XX与被告中国XX公司形成了保险合同关系，应当由中国XX公司承担保险责任。因中国XX公司短期保险条款以及保险单中并未载明XX农村小额意外伤害保险的保险金额25000元的赔付范围，故应当根据原告刘XX因意外伤害造成的实际损失来确定赔付金额。原告刘XX因意外伤害造成的损失包括但不限于残疾赔偿金25216元/年×20年×10%＝50432元，已经超出了保险金额25000元的最高限额，故在本案中没有必要再计算其余损失。被告中国XX公司应当支付原告刘XX保险赔偿金25000元。原告刘XX当庭撤回了要求二被告连带支付原告刘XXXX附加农村小额意外费用补偿医疗保险金1000元的诉讼请求，系其对自身民事权益的自由处分，对此本院予以认可。

据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十三条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：

一、被告中国XX公司于本判决生效后十日内支付原告刘XX保险金25000元；

二、驳回原告刘XX的其余诉讼请求。

案件受理费450元(原告刘XX已预交225元)，减半收取225元，由原告刘XX负担9元，由被告中国XX公司负担216元。

如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。同时，根据本院出具的上诉费缴纳通知书或直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交上诉案件受理费又不提出缓交申请，或者提出缓交申请未被批准的，按自动撤回上诉处理。

双方当事人在法定上诉期间内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。

本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决确定的全部义务。一方不履行的，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为两年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算。

代理审判员　　朱　为

书　记　员　　张XX