金华律师这是不是医疗保险欺诈呢,如何做到医疗保险反欺诈呢？

欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险反欺诈是指反对违反医疗保险管理法规和政策，不得采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，针对以下情节通过具体手段来进行反欺诈：      
首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。    
其次，实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。重点表现在两个方面：（1）在履行参保缴费义务上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保权益。即用人单位为了小团体利益，采取出具伪证、编制假的劳动工资报表、财务报表或工资台帐的办法，少报、瞒报缴费基数、人数，以欺骗社会保险经办机构，达到少缴医疗保险费，换取享受医疗保险待遇的权利。（2）在医疗行为上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保基金或医保待遇。主要是参保人或者医疗机构、医生以故意编造虚假的保险事故，或者隐瞒保险事故真相为主要手段，欺骗社会保险经办机构，以达到非法占有医保基金或获取医保待遇。

要了解如何进行医疗保险反欺诈，首先要通过对目前发生的欺诈行为分析，具有以下五个特点：  一是实施欺诈的行为人较为复杂。受利益驱使，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。甚至有的欺诈行为就是医疗机构有组织、有领导进行的，带有集体欺诈或法人欺诈的性质，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。如某职工医院领导与医护人员合谋欺诈，手段恶劣，触目惊心，查实涉案金额高达132.02万元。       二是欺诈手法繁多。据不完全统计，竟达28种之多。其中比较常见的包括：就医资格作假。即冒名顶替，如非参保人员以参保人员名义就医；未过门诊起付线的参保患者，以已过起付线的参保患者名义就医。参保单位的经办人员利用职务之便，使用参保人年度内可享受的医疗费用余额冒名看病报销。医务人员在参保患者不知情的情况下，利用患者身份证、医保证办理虚假住院，并编造医疗费用手续，向医保机构申报。病因作假。将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等）改按医保支付病种。票据作假。定点医院开阴阳票、大头小尾、虚开票据，甚至不就医也开票或卖票（将医保票据卖给个体诊所或非定点医院、社区服务站。或者以承包形式搞“院中院”，将诊室出租给无医保资格人员行医，使用本院医保票据）。处方作假。将非医保支付的项目如美容、保健、镶牙等换成医保支付的项目，或以物充药、以药换药。医生将保健品、滋补品、化妆品等其他生活用品开成医保药；将非医保药开成医保药；将普通门诊药写成门诊特殊病用药，以提高报销比例。医疗明细作假。多申报就医费用，如做一次CT申报成两次，用三天药申报成十天，等等。凭空捏造，未进行的医疗检查项目、未使用的设施却开出检查费、治疗费和使用费等，进行申报结算。医疗文书作假。为了骗取医疗保险待遇，伪造、编造住院和门诊病历、各种检查治疗记录、报告单等等。住院床位作假。即挂床住院。办理住院手续后不实际住院治疗，只在应进行检查治疗时回医院。摞床住院。一张病床同时收治数名住院病人。证明作假：定点医院向医保部门提供与实际不符的证明材料。参保患者私刻医院药品外购章，自行到定点药店购药或购其他物品。      三是作案手段隐蔽。医保改革初期，在管理工作没跟上的情况下，医保欺诈行为较为明目张胆，几年来经过不断加强和规范医保管理，特别是加大对医保违规欺诈的行政处罚力度，包括取消医保定点资格、暂停医保协议、依法追回非法所得和运用典型案例进行媒体曝光，开展社会舆论宣传等，欺诈行为有所抑制，但手法在不断翻新，行为更加隐蔽，依靠医保机构稽核检查已较难发现严重的违规欺诈问题，有些重点案件的查处主要是通过群众举报的线索进行的，一般情况下，医保管理机构只有通过暗访的办法才能了解到真实情况，获取到相关证据。       四是甄别困难。主要是由于缺乏行业标准，使医保管理机构在甄别医疗机构、医生和参保人员是否有欺诈行为时，有时难以判定，如卫生部门没有制定统一的诊疗规范、出入院标准，使医院和医生即使有故意扩大住院指征，降低住院条件，欺骗医保机构的问题，也难以按欺诈定论。    针对以上情节来具体做到反欺诈。