口腔医保卡申请书怎么写

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根据你的问题解答如下, 【法律意见】
一、申请人的姓名,年龄,身份证号,家庭住址,户口所在地,户口簿上的人组成.?
二、申请人就业状况及家庭成员就业及收入状况.(最好附收入证明)?
三、将申请人的困难情况如实写清,如:本人因生病、受伤、等原因或家庭成员中由于此类事的发生,共化去医疗费元,以至于生活困难.(这里需要你如实写明发生事由,现在状况)(最好有病历及各类医药费复印件)?
四、因以上原因特向政府部门(你所要申请救济金的部门)请求给予经济上的补助!(最后不要忘记要万分感谢这些词语写上去)。例如：医保中心:
因本人某种疾病需要住院，在医院天的治疗期间，用掉费用元，我购买了医疗保险，现申请社保中心审核并进行报销。　 ? ? ? ?特此申请
申请时间：年月

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根据你的问题解答如下, 【法律意见】
一、申请人的姓名,年龄,身份证号,家庭住址,户口所在地,户口簿上的人组成.?
二、申请人就业状况及家庭成员就业及收入状况.(最好附收入证明)?
三、将申请人的困难情况如实写清,如:本人因生病、受伤、等原因或家庭成员中由于此类事的发生,共化去医疗费元,以至于生活困难.(这里需要你如实写明发生事由,现在状况)(最好有病历及各类医药费复印件)?
四、因以上原因特向政府部门(你所要申请救济金的部门)请求给予经济上的补助!(最后不要忘记要万分感谢这些词语写上去)。例如：医保中心:
因本人某种疾病需要住院，在医院天的治疗期间，用掉费用元，我购买了医疗保险，现申请社保中心审核并进行报销。　 ? ? ? ?特此申请
申请时间：年月

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甲方：_____医院
　　地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
　　甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)
　　于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
　　
1.(简述治疗经过)______________________________ 。
　　
2.(患者的现状)___________________________________
　　
3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
　　
4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。
　　
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
　　
6.补偿数额和给付方式：
　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
　　
7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
　　
8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。
　　
9.本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
　　
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
　　甲方：(盖章)
　　乙方：(签字)(患者本人)
　　(患者父母)
　　(患者配偶)
　　(患者所有子女)
　　(委托代理人)
　　年 月 日