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保险公司赔偿非医保用药部分是否违法

梁** 福建-三明 社保纠纷咨询 2021.03.27 20:30:53 420人阅读

保险公司赔偿医保用药部分是否违法

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你好,关于上述的问题,解答如下,   保险公司应当赔偿非医保用药部分。  一般保险公司在交强险以及商业第三者责任险的保险条款中都会约定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”这是一种格式条款。那么在理赔中,是否就需按照车主与保险公司约定的进行赔偿,只在医疗费用中就按照国家基本医疗保险的标准赔偿笔者认为保险公司应当对非医保用药进行赔偿。  
首先,根据《保险法》第十七条第二款:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”  第十九条:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;”保险公司对于医疗费只按照国家基本医疗保险标准赔偿其实是在免除自己的责任,所以如果投保人在投保时,保险公司对于该条款没有作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明的,那么该条款是无效的。  
其次,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。”  《广东省高级人民关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第十九条:“责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的,从其约定。没有约定或约定不明的,一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。因治疗确需使用标准以外的药品,被保险人主张列入保险赔付范围的,人民法院应予支持,但被保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外。”可知,保险公司作为赔偿义务人,对于认为不需赔偿的药物应举证是不属于治疗必须的药物。  综上,保险公司应当对非医保用药进行赔偿。交强险与商业第三者责任险设立的目的就在于保障受伤者依法得到赔偿,而且上述两种险种属商业性质的保险,与国家基本医疗保险的社会福利性不同,不能完全按照国家基本医疗保险标准赔偿。

2021-03-27 20:31:53 回复

您好,关于药店从非法渠道购进医疗器械违反哪条法律这个问题,我的解答如下, 看具体情况。
根据《医疗器械监督管理条例》
第六十三条,有下列情形之一的,由县级以上人民政府食品药品监督管理部门没收违法所得、违法经营的医疗器械和用于违法经营的工具、设备、原材料等物品;违法经营的医疗器械货值金额不足1万元的,并处5万元以上10万元以下罚款;货值金额1万元以上的,并处货值金额10倍以上20倍以下罚款;情节严重的,5年内不受理相关责任人及企业提出的医疗器械许可申请:
  
(一)经营未取得医疗器械注册证的
第二类、
第三类医疗器械的;
  
(二)未经许可从事
第三类医疗器械经营活动的。
有前述
第一项情形、情节严重的,由原发证部门吊销医疗器械经营许可证
根据该条例
第六十六条,有下列情形之一的,由县级以上人民政府食品药品监督管理部门责令改正,没收违法经营的医疗器械;违法经营的医疗器械货值金额不足1万元的,并处2万元以上5万元以下罚款;货值金额1万元以上的,并处货值金额5倍以上10倍以下罚款;情节严重的,责令停业,直至由原发证部门吊销医疗器械注册证、医疗器械经营许可证:
  
(一)经营不符合强制性标准或者不符合经注册或者备案的产品技术要求的医疗器械的;
  
(二)经营无合格证明文件、过期、失效、淘汰的医疗器械的;
  
(三)食品药品监督管理部门责令其依照规定实施召回或者停止经营后,仍拒不召回或者停止经营医疗器械的
根据该条例第六十七条,经营说明书、标签不符合规定的医疗器械的,由县级以上人民政府食品药品监督管理部门责令改正,处1万元以上3万元以下罚款;情节严重的,责令停业,直至由原发证部门吊销医疗器械经营许可证
根据《刑法》
第一百四十五条、第一百四十九条和第一百四十条,销售明知是不符合保障人体健康的国家标准、行业标准的医疗器械,足以严重危害人体健康的,处三年以下有期徒刑或者拘役,并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;对人体健康造成严重危害的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;后果特别严重的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金或者没收财产。销售上述所列产品,不构成上述规定的犯罪,但是销售金额在五万元以上不满二十万元的,处二年以下有期徒刑或者拘役,并处或者单处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;销售金额二十万元以上不满五十万元的,处二年以上七年以下有期徒刑,并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;销售金额五十万元以上不满二百万元的,处七年以上有期徒刑,并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;销售金额二百万元以上的,处十五年有期徒刑或者无期徒刑,并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金或者没收财产

按现行的法律、法规的规定,出现了医疗损害的行为,作为患者和医院都有三条路可以选择,这就是协商调解、医疗事故技术鉴定和诉讼。协商调解就是医患双方对可能已经发生的损害事实进行商议,并在有关中间机构的主持下根据损害事实和有关的规定对赔偿金额和其他事宜达成一致。医疗事故技术鉴定主要是在医疗事故鉴定委员会的主持下,由相关的专家对医疗损害的事实作出鉴定,明确具体责任并对赔偿等作出结论。诉讼就是针对发生的医疗损害情况,由患者到人民提出自己的诉讼请求,主张由医疗单位承担相应的责任。

您好,关于药店非法行医为何难禁止这个问题,我的解答如下, 《中华人民共和国刑法》第三百三十六条明确规定:“未取得医生执业资格的人非法行医,情节严重的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;严重损害就诊人身体健康的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金,造成就诊人死亡的,处十年以上有期徒刑,并处罚金。”《中华人民共和国执业医师法》第三十九条规定:“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的,由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔,没收其违法所得及其药品、器械,并处十万元以下的罚款;对医师吊销其执业证书;给患者造成损害的,依法承担赔偿责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。”《医疗机构管理条例》第十五条规定:“医疗机构执业,必须进行登记,领取《医疗机构执业许可证》。”第二十四条规定:“任何单位或者个人,未取得《医疗机构执业许可证》,不得开展诊疗活动。”面对严格而完善的法律法规,一些药店受利益驱动,铤而走险打着各种旗号非法行医,屡禁不止。本文对这一现象进行了深入分析。

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