1.书面申请。包括:申请再次鉴定的事实与理由、伤病治疗情况、初次鉴定情况、申请时间(单位申请需加盖公章、工伤职工申请需本人签字);
2.《工伤伤残鉴定申请表(再次鉴定)》;
3.认定工伤决定书;
4.市级工伤伤残鉴定结论及收到市鉴定结论时间的有效证明;
5.被鉴定人身份证复印件;
6.有关病历材料(须加盖医疗机构印章):医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等;职业病应提交职业病诊断机构的诊断证明书、职业史、职业健康监护档案等。
7. 医疗终结后受伤部位彩色照片(内伤和职业病可不提供)。
1、劳动能力鉴定申请表;
2、《工伤认定决定书》原件和复印件;
3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;
4、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;
5、劳动能力初次鉴定结论或复查鉴定结论原件和复印件。
再次鉴定申请书
申请人:姓名,性别,出生年月,民族,身份证号,联系电话,住址。
申请事项:申请再次进行医疗事故技术鉴定。
申请人对徐州市医学徐州医鉴104号《医疗事故技术鉴定书》的“诊治概要”和“分析意见”、“结论”不服,故申请再次医疗事故技术鉴定。
一.“诊治概要”不符合事实。
1、该诊治概要是“据医院病历记录,”。这是医方的一面之词,而且与事实不符。
2、“”这也是依照医院病历的记录,事实是。
二.“分析意见”不科学、不公正。
1、分析意见1
“由于患者未作尸检,推测系多种严重基础疾病等综合因素致死亡”,这种推测是没有事实依据的。
(1)患者这次患病之前只是“”(有医院病历记录或者检查为证),并不存在多种严重基础疾病。
(2)死亡是医护人员没有采取措施所致。
(3)未作尸检的原因是由于医院未履行告知家属的义务。
2、分析意见2
“整个医疗过程未违反急救诊疗常规”是不正确的。
(1)诊疗常规第条项之规定:“”。但是医护人员医护人员违反了诊疗常规。
3、“分析意见”3.
“医护人员等有关问题告知家属,但与患者死亡无因果关系”这也不是不正确的。
根据规定第条项规定“”。由于医护人员未履行法定的告知义务,难道这与患者死亡没有因果关系吗?
四、“结论”无根据。
综上所述,急救人员违反了诊疗常规,又未履行告知义务,所以本病例应构成医疗事故,申请--医学会组织再次鉴定。
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