给法院的申请书

申诉人(一审被告、二审上诉人)：_________________公司，所在地：_________________

法定代表人：_________________，总经理。申诉人因触电人身损害赔偿纠纷一案，不服________________________法院于______年______月______日作出的(______)合江民初字第______号民事判决和______省______市______法院于______年______月______日作出的(______)泸民终字第______号民事判决，特依法提起申诉。

申诉事项：_________________

按照审判监督程序对上述两级法院作出的一、二审判决提出抗诉。

申诉的事实和理由：_________________

此致

____________________________人民检察院

申请人：_________________

______年______月______日