保险合同纠纷案，为董某争取回保险金额

    上海市静安区人民法院

    民事判决书

    （2014）静民四（商）初字第863号

    原告董XX。

    委托代理人李骏，上海市XX律师。

    委托代理人谢XX，上海市XX律师。

    被告中国XX公司。

    法定代表人孙XX。

    被告中国XX公司上海分公司。

    负责人吴X。

    委托代理人沈X，北京市XX律师。

    委托代理人刘X，北京市XX律师。

    原告董XX诉被告中国XX公司、被告中国XX公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由代理审判员吕鹰一适用简易程序于2014年11月11日公开开庭进行了审理，原告委托代理人李骏、被告中国XX公司上海分公司委托代理人刘X到庭参加诉讼。被告中国XX公司经本院传唤，未到庭应诉，本案现已审理终结。

    原告诉称，2012年8月24日，原告就其所有的牌照为苏HMXXXX的机动车向被告投保了机动车辆保险，保险期限自2012年10月10日至2013年10月9日。2013年2月8日，原告驾车发生交通事故，造成第三者受伤，原告对事故负全部责任。原告以此向被告申请理赔，因被告仅部分赔付，原告遂起诉，要求判令被告支付原告剩余保险金人民币（下同）24，162元，并承担本案诉讼费。

    原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：

    1、商业险保单，证明原告车辆由被告承保；

    2、（2014）松民一（民）初字第831号民事判决书、代管款收据，证明原告损失及支付情况；

    3、机动车索赔单证交接清单、机动车辆保险人伤费用清单，证明被告仅部分赔付。

    被告中国XX公司上海分公司辩称，认可未予理赔的金额，其中非医保部分22，708.50元、原告在机动车交通事故责任纠纷中负担的诉讼费1，453.50元、认为以上款项均不属于被告理赔范围，不同意赔付。对于原告提供证据的真实性均无异议。

    被告中国XX公司上海分公司为证明其诉讼主张，向本院提供如下证据：

    保险条款，证明被告赔付范围。

    原告对被告提供证据真实性无异议，但认为非医保部分不予理赔的条款为格式合同中的免责条款，对此被告并未尽提示说明义务，应属无效，诉讼费依据法律规定应属于被告理赔范围。

    被告中国XX公司未答辩。

    原、被告提供的证据真实合法，可以证明本案的事实，本院予以确认。

    本院经审理查明，2012年8月24日，原告就其登记所有的牌照为苏HMXXXX的机动车向被告投保了机动车辆保险，保险期限自2012年10月10日起至2013年10月9日止。《电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》规定：“在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分，按照本保险合同的规定负责赔偿。”另规定：“在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中，因下列原因造成保险车辆的损失，保险人按照本保险合同的规定负责赔偿：碰撞”以及“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”

    2013年2月8日，原告驾车发生与案外人吴X相碰的交通事故，造成吴X受伤，交警部门认定原告对事故应负全部责任。后案外人吴X向上海市松江区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，（2014）松民一（民）初字第831号民事判决书确认原告需承担的各项费用，并认定该案件诉讼费1，453.50元由本案原告方承担。

    原、被告在庭审中确认被告未予理赔的金额为非医保部分22，708.50元、原告在机动车交通事故责任纠纷中负担的诉讼费1，453.50元，合计24，162元，被告亦确认原告已支付上述款项。

    以上事实，有原、被告提供的证据及当事人陈述为证，本院予以确认。

    本院认为，原、被告间的保险合同合法有效，双方应予遵守。第一，对于非医保部分的医疗费用，本院认为保险条款的相关规定部分免除了被告的保险责任，被告未就该条款对投保人作出足以引起注意的提示，未就该条款的内容向投保人作出明确说明，仅将该条款作为普通条款设置在赔偿处理部分，与法相悖，故该条款不产生效力，且被告亦未提供充分证据证明原告存在过度用药情况，故被告应赔偿原告非医保部分的医疗费用。第二，《中华人民共和国保险法》第六十六条规定：责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。本案系争保险合同中对于诉讼费用没有明确约定，故被告对原告诉请中的诉讼费1，453.50元应当赔付。综上，被告共应支付原告保险金数额为22，708.50元＋1，453.50元＝24，162元。被告中国XX公司经本院传唤，未到庭应诉，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第六十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决如下：

    被告中国XX公司上海分公司、被告中国XX公司应于本判决生效后十日内支付原告董XX保险金人民币24，162元。

    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    案件受理费人民币404元，减半收取计人民币202元，由两被告负担。

    如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

    代理审判员　　吕鹰一

    二〇一四年十二月八日

    书　记　员　　张XX

    附：相关法律条文

    一、《中华人民共和国合同法》

    第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

    ……

    二、《中华人民共和国保险法》

    第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。

    三、《中华人民共和国民事诉讼法》

    第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

    ……

    第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。