甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
籍贯：
疾病诊断：
二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因：
四、 赔偿数额
1、医疗费： 元
2、误工费： 元
3、住院伙食补助费： 元
4、陪护费： 元
5、残疾生活补助费： 元
6、残疾用具费： 元
7、丧葬费： 元
8、被抚养人生活费： 元
9、交通费： 元
10、住宿费： 元
11、精神损害抚慰金： 元
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元(不超过2人)
五、 赔偿款给付时间：
六、 违约责任：
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理：
3、 其他事项：
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
代理人：
日期： 年 月 日
日期： 年 月 日
日期： 年 月 日
注：具体条款根据不同情况可以增减。
