刑事附带民事赔偿起诉书
附带民事诉讼原告人:[姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务住址等项]
法定代理人:[姓名、性别等身份事项及与附带民事诉讼原告人的关系]
委托代理人:[姓名、性别、工作单位、住址等;系律师的,写明姓名、工作单位和职务]
附带民事诉讼被告人:[姓名、性别、出生年月日(或写年龄)、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项]
诉讼请求:
事实与理由:
证人姓名和住址,其他证据名称、来源:
此致
xx人民法院
附带民事诉讼原告人:(签、印)
x年x月x日
附:本状副本xx份。