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(学校):
贵校学生 其家长属本地居民,家庭基本情况如下:
(一)家庭人口 人,家庭年收入约 元;
(二)主要收入来源: (填写)
(三)目前家庭主要困难: □收入来源单一 □劳动力较少
□医疗支出较大 □其它 (填写)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或
或家庭联系人所在 街道以上民政部门
单位盖章 盖章
年 月 日 年 月 日
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