医疗纠纷赔偿协议书 甲方:____________________(
医疗机构) 乙方:______________________(患方) 甲乙双方根据《
医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住 址:_____
身份证号:_____ 住院号:_____ 疾病诊断:_____ 治疗结果: _____ 二、 方共同认定的
医疗事故等级: 三、 医疗事故原因 四、
赔偿数额 1、
医疗费:_____元; 2、
误工费:_____元; 3、住院伙食补助费:_____元; 4、
陪护费:_____元; 5、残疾生活补助费:_____元; 6、残疾用具费:_____元; 7、
丧葬费:_____元; 8、
被抚养人生活费:_____元; 9、
交通费:_____元; 10、住宿费:_____元; 11、
精神损害抚慰金:_____元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和
直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费:_____元(不超过2人) 合计:_____元 五、_偿款给付时间: 六、
违约责任 七、 其他 1、 出院处理: 2、 如为死亡患者,尸体处理 3、 其他 八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方:_____ 乙方:_____
代理人:_____ 代理人:_____ 日期:_____ 日期:_____
见证人:_____ 日期:_____ 注:具体条款根据不同情况可以增减