单位名称,加盖公章;
单位编码(营业执照复印件上有);
姓名、性别、出生年月、身份证号码、工伤发生时间、医疗终结时间、伤残鉴定时间、伤残等级全部如实填写;
社保编码(伤者社保卡背面有的社保编码);
致残鉴定表编号(参看鉴定结论书右上角);
工伤待遇向伤者发放写申请工人本人工资如实填写(必须要有受伤前12个月的工资收入证明才能填写实际工作收入并且附上工资证明材料,如果不能证明实际工资收入可以不填写,到时候工作人员按照伤者受伤前12个月缴纳的工伤保险基数的平均数填写。)
单位经办人签章(负责伤者工伤申请、鉴定等事宜的负责人)
其他的不用填写,到时候工作人员填写就可以了。
最后,附一张图片参考:
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