可不可以提供一份工伤待遇确认函模板参考一下

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原告在职业病诊断证明书(诊断号：2005016)的诊断结论已经是属于职业性重度听力损伤，在医学上称为神经性耳聋，现有的医疗水平已无法医治，平时生活中因耳朵伴有严重的耳鸣无法正常的语言交流，晚上睡觉也会因耳鸣而长期失眠，给身心造成了极大的伤害。经劳动局的协议医院诊断认为只有通过配戴助听器(经市劳动能力鉴定委员会确认)来降低其耳鸣对身心的感官感受，而实际治疗中劳动局的协议医院并不开展验配助听器的业务，得知后去药店配助听器，试带后耳鸣反而增加，根本不适用病情。协议医院的医生认为原告在药店配的助听器只能达到扩音的效果，并不适用原告伴有耳鸣的病症，后经医生指点去绍兴市惠耳听力技术设备公司验配，试带后感觉效果较好，耳鸣能明显降低。但其市价，按原告目前的经济困难水平已无力承担。我方认为原告进单位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何劳动防护用品，原告在2005年11月23日诊断为职业病后被告仍不按照相关法律规定提供劳动防护用品，在其应当知道已造成严重后果仍藐视法律，主观上放任事态的发生和扩大，严重侵犯职工的生命健康权。根据《职业病防治法》第五条、第五十二条规定，被告应当承担给予原告配制合适助听器的责任，如果被告能按照法律法规进行安全生产，及时对工作现场危害进行评价和发放劳动防护用品，那原告也不至于形成现在的重度听力损伤病症，也不至于不适用药店所售的助听器。此种困境，原告不得不向人民法院寻求救助。
　　综上所述，我方认为被告在其生产经营活动中，为达到经济利益的最大化，在主观上完全不顾法律所规定的责任和义务，客观上采取拖延职业病病人的治疗、不发放劳动防护用品、超时加班作业等行为已明显违反了及《工伤保险条例》第三十条;《中华人民共和国职业病防治法》第五条、第十九条第(四)(五)项、第二十条、第三十二条、第五十条;《中华人民共和国安全生产法》第三十七条;《工厂安全卫生规程》第七十七条，为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院支持诉请为感!
　　此致
　　郑州市金水区人民法院
　　起诉人：

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（工伤）结字第号 结案报告单位： 行政部 伤（亡）职员工姓名： 工伤经办人： 预计工伤结案时间： 年 月日 止 伤（亡）职员工基本信息：， ，年 月 日出生。户籍地址：本公司，就职于 事业部，现任职务：，工号： 工伤事故伤害经过： 导致。 工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往 医院治疗。医疗诊 至 年 月 日康复出院。 求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头 市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按 规定享受工伤待遇的认定的决定。 劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局 要求至 医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委 员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工 工伤与职业病致残等级》（gb∕16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为： 该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗 终结日期为 年月 日。该员工表示无异议。 劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：
(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付: 工资基数为：（）
①一次性伤残补助金，标准为 个月的本人（工伤 前）年平均工资。（元× 月＝元。
②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人 （工伤前）年平均工资。（× 月＝ 元。 万 仟佰拾元角；）
③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人 （工伤前）年平均工资。（ × 月＝ 元。
(二)补偿支付方式:
①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动 合同的。由公司一次性补偿以上（一 ）
①
②
③项 补助金共计：元。 万 仟佰拾 元角；） 医疗费用报销处理意见： 工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会 保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。 工伤事故结案意见报告人： 工伤事故结案意见报告时间：年 月 日 时 分 公司管理部门意见及签署： 意见： 意见：意见：
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原告：贵州某某蔬菜种植有限公司，住所地：贵州省黔西县某某镇前华村二组。
法定代表人：余某，该公司经理
被告：袁某，男，1962年10月7日生，汉族，住址：贵州省黔西县谷里镇前华村二组。
原告因与被告工伤保险待遇纠纷一案不服黔西县劳动人事争议仲裁委员会于2016年6月16日作出的〖黔劳（人）仲案字【2016】66号〗仲裁裁决书，特向贵院提起诉讼。
诉讼请求：
一、驳回被告袁泽松全部仲裁请求；
二、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：
劳动仲裁委员会认定事实及适用法律错误：
一、原告与被告不存在劳动关系；
原告于2015年4月经黔西县政府招商引资投资设立，从事蔬菜种植及销售，种植基地位于黔西县谷里镇前华村内。我公司因自身员工人手不足，每当蔬菜成熟时便雇佣当地村民进行采摘、装运。根据蔬菜产量的情况，雇佣人数及天数不经相同。原告通过向村民发出雇佣通知，雇员根据自身的时间任意选择做工或不做工。本案中，原告雇佣被告从事采摘、装车主要集中在2015年4月至同年7月，按100元每日计算报酬。平均每月从事雇佣活动天数不超过12天，被告根据自身情况自愿选择从事雇佣活动，原告未不要求其必须参加劳动、接受制度管理。原被告之间形成的是雇佣关系而非劳动关系。
二、劳动仲裁委员会依据《工伤认定决定书》认定原、被告为劳动关系，被告所受的伤为因工受伤错误。
被告在受伤后向黔西县人力资源与社会保障局申请工伤认定，并作出黔人社决【2015】71号《工伤认定决定书》。劳动仲裁委员会依据该决定书认定本案事实，并作出错误裁决。原告至开庭前从未得知被告申请工伤认定，人社局未向原告了解情况，未向原告送达《工伤认定决定书》。根据《工伤认定办法》第二十二条第二款的规定：”《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。”第
一、被告需对证明劳动关系存在及系因工受伤的《工伤认定决定书》已生效承担证明责任。第
二、人社局未按规定向原告依法送达，未送达的对原告不发生效力。因此，劳动仲裁委员会依据未生效的证据认定原被告系劳动关系明显错误，错误裁决原告需承担被告各项损失。
综上，请求人民法院依法查清案件事实，驳回被告的仲裁请求。
此 致
黔西县人民法院

具状人：贵州某某园蔬菜种植有限公司
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