可不可以提供一份九级工伤待遇仲裁申请书模板参考一下

确认书致：______施工班组（以下简称贵方）本人姓名（以下简称本人），身份证号：，现就本人在贵方务工期间受伤赔偿事宜，签署本确认书,以便严格遵守。1、本人于2015年6月29日上午9时20分左右在某某厂施工中意外受伤后，经住院治疗现已出院在家休养。现本人确认，贵方向本人支付人民币元整（人民币壹拾叁万元整），该款项包括但不限于：一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、营养费、伙食补助费、交通费、食宿费、护理费、停工留薪待遇以及全部应付未付（若存在）工资、奖金、提成、津贴、补助、加班费、离职补偿及各项补偿金等，包括贵方可能承担的社会保险费、住房公积金等一切款项。2、本人声明，本人完全明白确认书各条款的法律含义，知悉劳动者应享有的各项权益，本人自愿签署本确认书；本人承诺收到上述第1条的款项后，确认贵方已经为本人履行完毕一切责任，本人不再以任何理由、任何方式再向贵方以及施工项目其他任何方（包括但不限于项目业主方、项目承包方、项目施工方等）主张各项权利，即便法律赋予本人相应权利、权益、诉求，本人亦声明完全放弃。3、本人保证，签署本确认书后不做出有损贵方名誉或利益之任何行为；严格保守贵方商业秘密（包括但不限于经营方式、客户名单等）及其他合法权益。4、本确认书自本人签署之日即生效。特此确认。确认人：二0年月日收款收据本人兹确认从处收到上述确认书中所述的款项人民币元整（人民币元整），特此出据。收款人：二0年月日

原告在职业病诊断证明书(诊断号：2005016)的诊断结论已经是属于职业性重度听力损伤，在医学上称为神经性耳聋，现有的医疗水平已无法医治，平时生活中因耳朵伴有严重的耳鸣无法正常的语言交流，晚上睡觉也会因耳鸣而长期失眠，给身心造成了极大的伤害。经劳动局的协议医院诊断认为只有通过配戴助听器(经市劳动能力鉴定委员会确认)来降低其耳鸣对身心的感官感受，而实际治疗中劳动局的协议医院并不开展验配助听器的业务，得知后去药店配助听器，试带后耳鸣反而增加，根本不适用病情。协议医院的医生认为原告在药店配的助听器只能达到扩音的效果，并不适用原告伴有耳鸣的病症，后经医生指点去绍兴市惠耳听力技术设备公司验配，试带后感觉效果较好，耳鸣能明显降低。但其市价，按原告目前的经济困难水平已无力承担。我方认为原告进单位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何劳动防护用品，原告在2005年11月23日诊断为职业病后被告仍不按照相关法律规定提供劳动防护用品，在其应当知道已造成严重后果仍藐视法律，主观上放任事态的发生和扩大，严重侵犯职工的生命健康权。根据《职业病防治法》第五条、第五十二条规定，被告应当承担给予原告配制合适助听器的责任，如果被告能按照法律法规进行安全生产，及时对工作现场危害进行评价和发放劳动防护用品，那原告也不至于形成现在的重度听力损伤病症，也不至于不适用药店所售的助听器。此种困境，原告不得不向人民法院寻求救助。　　综上所述，我方认为被告在其生产经营活动中，为达到经济利益的最大化，在主观上完全不顾法律所规定的责任和义务，客观上采取拖延职业病病人的治疗、不发放劳动防护用品、超时加班作业等行为已明显违反了及《工伤保险条例》第三十条;《中华人民共和国职业病防治法》第五条、第十九条第(四)(五)项、第二十条、第三十二条、第五十条;《中华人民共和国安全生产法》第三十七条;《工厂安全卫生规程》第七十七条，为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院支持诉请为感!　　此致　　郑州市金水区人民法院　　起诉人：

（工伤）结字第号结案报告单位：行政部伤（亡）职员工姓名：工伤经办人：预计工伤结案时间：年月日止伤（亡）职员工基本信息：，，年月日出生。户籍地址：本公司，就职于事业部，现任职务：，工号：工伤事故伤害经过：导致。工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往医院治疗。医疗诊至年月日康复出院。求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按规定享受工伤待遇的认定的决定。劳动能力鉴定结果：该员工于年月日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局要求至医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（gb∕16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗终结日期为年月日。该员工表示无异议。劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付:工资基数为：（）①一次性伤残补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。（元×月＝元。②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。（×月＝元。万仟佰拾元角；）③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。（×月＝元。(二)补偿支付方式:①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的。由公司一次性补偿以上（一）①②③项补助金共计：元。万仟佰拾元角；）医疗费用报销处理意见：工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。工伤事故结案意见报告人：工伤事故结案意见报告时间：年月日时分公司管理部门意见及签署：意见：意见：意见：上面是一份支付工伤保险待遇申请书模板，你可以参考一下。