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_____________信用社领导：
申请人：xx，男，汉族，现年39岁，家住光照镇孟寨村马龙组。
申请事由：
本人因在贵社办有活期储蓄存折一本，帐号为：_____________.因本人记性不好，将其密码遗忘，现特向贵社申请，望其给予挂失为谢！
特此申请
申请人：xx
________年____月____日
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