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申请人：_________，性别_________，出生年月__________________，民族_________，籍贯_________，工作单位___________________________，住址___________________________。
申请人于__________时__________地被告知将受到何种行政处罚，申请人对此持有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，特此要求举行听证。
此致
被申请机关的名称
申请人：_________
_________年 _________月 _________日
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