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原告：_________________,男,__________年月日出生,现住某市甲区某街道号.
被告：_________________,男,年月日出生,现住某市乙区某街道号.
诉讼请求：_________________
1、
2、
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
起诉人：_________________
年 月 日
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