原告:________________,______(性别),________________年___________月出生;
住址:_________________
联系电话:_________________
被告:________________,______(性别),________________年___________月出生;
住址:_________________
联系电话:_________________
诉讼请求:_________________
综上,为维护原告的合法权益,特具状诉至贵院,诚望判如所请。
此致
_______________人民法院
具状人(签字):_________________
_______________年_______________月_______________日
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