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反诉人(本诉被告)：_________________。地址：_________________省__________市__________街__________号。
法定代表人：_________________
被反诉人(本诉原告)：_________________。地址：_________________省__________市__________街__________号。
法定代表人：__________________________，
反诉请求
事实与理由
此致
_______________区人民法院
反诉人：_________________
__________年_____月_____日
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