关于医疗纠纷赔偿协议

甲方：_________________

乙方：________________

关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

一、患者基本情况：_________________

姓名：_________________年龄：_________________性别：_________________籍贯：_________________电话：_________________身份证号：_________________住址：_________________

二、支付数额：_________________合计：_________________元

三、付款时间：_________________

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

六、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_________________乙方：_________________

代理人：_________________代理人：_________________患者

日期：_________________日期：_________________