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本人因________________，________年________月________日在公司项目部因工受伤。今收到该工程项目部支付给本人工伤赔偿费用共计人民币________________(大写：_________________整)。本人于________年________月________日前产生的所有医疗费用计________________元由项目部自行承担不在上述赔偿费用范围之内。
此据
收款人：________________
________年________月________日
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