青岛市工伤认定申请书完整版

申请人：_________，性别____，________年____月____日出生，民族____，籍贯________，住____市____街，身份证号码：________________，是________公司职工。联系电话________________。

被申请人：____公司，地址：____________________。

法定代表人：______________，任______________职务

联系电话：______________

请求事项

请求依法认定申请人在______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是______________公司职工，于________年____月被进入该公司，在_________岗位工作。在_________年_________月_________日上班时间，发生_________工作事故，致使申请人_________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在_________市_________医院治疗，诊断为_________，现已住院治疗_________个月，花费医药费_________元。

根据《工伤保险条例》第___条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

_________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：_________

_________年_________月_________日