编号：合人社
工伤认定[2011]007号 认定
工伤决定书 申请人： 职工姓名： 性别： 年龄：
身份证号码： 用人单位： 职业/工种/工作岗位： 事故时间： 年 月 日 事故地点： 诊断时间： 年 月 日 受伤害部位/
职业病名称： 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论： 年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下： 同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《
工伤保险条例》第 条第 项之规定，属于
工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。 如对本工伤认定结论不服，可以在收到本工伤认定之日起60日内依法向合肥市人民政府或安徽省人力资源和社会保障厅提出
行政复议，或者向合肥市蜀山区人
民法院提起
行政诉讼。 （工伤认定专用章） 年 月 日 注：本通知一式四份，
社会保险行政部门、职工或者其
近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
