或在手机浏览器中输入 m.64365.com
微信扫码,关注律图公众号 免费问律师
医疗纠纷调解申请书(患方)
1、患方当事人基本情况
患者姓名
性别
年龄
身份证号
电话
家庭住址
委托代理人姓名
与患者关系
2、申请调解的纠纷事实:
3、申请调解的争议要点及理由:
4、申请调解的赔偿金额:
特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人:
申请日期:年月日
免责声明
以下内容由律图网结合政策法规、互联网相关知识与律师输出信息后梳理整合生成,文字可能源于人工智能模型,不代表平台的观点和立场,请酌情参考。