首页 > 法律专题 > 医疗纠纷专题 > 美容及医疗纠纷专题 > 医疗纠纷调解申请书(患方)

医疗纠纷调解申请书(患方)

医疗纠纷调解申请书(患方)


1、患方当事人基本情况


患者姓名


性别


年龄


身份证


电话


家庭住址


委托代理人姓名


电话


与患者关系


2、申请调解的纠纷事实:


3、申请调解的争议要点及理由:


4、申请调解的赔偿金额


特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。


申请人:


申请日期:年月日


最新修订:2024-02-28
i

免责声明

以下内容由律图网结合政策法规、互联网相关知识与律师输出信息后梳理整合生成,文字可能源于人工智能模型,不代表平台的观点和立场,请酌情参考。

查看更多
  • 说清楚
    完整描述纠纷焦点和具体问题
  • 耐心等
    律师在休息时间解答,请耐心等待
  • 巧咨询
    还有疑问?及时追问律师回复
在线咨询
还有疑问?马上咨询在线专业律师,3分钟快速回复!立即咨询
扫一扫,获取更多婚姻家庭资讯